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交通銀行借記卡“用卡無憂”服務失卡保障申請表
持卡人填寫和提供:
持卡人姓名: 性別: 證件類型: 證件號碼: 聯繫電話: Email: 聯繫地址:
賠款支付賬戶號(選擇其一): □交通銀行借記卡卡號: 開戶行: □其他支付賬戶號: 開戶行(名稱及所屬分支行): 丟失的有效證件名稱(如有): 注意事項: 1.除以上必填項,持卡人還須提供:本人身份證明複印件和公安機關出具並蓋章的報案回執原件。 2.如涉及證件遺失,請提供相關官方機構出具的證件補辦證明材料複印件。 3.交通銀行或承保保險公司可能按實際所需向您查詢其他的資料。 |
持卡人填寫失卡情況説明:
(包括失卡的時間、地點及詳細過程,可另附頁)
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注意:
1.請按要求如實、完整地填寫本申請表。如持卡人在申請“用卡無憂”失卡保障理賠的過程中有任何欺詐或違反誠實信用原則的行為,銀行有權依照相關借記卡章程和領用合約,中止或終止持卡人借記卡賬戶或者取消持卡人用卡資格;構成違法犯罪行為的,銀行有權採取進一步法律行動(包括但不限于向司法機關舉報)。
2.請在辦理挂失後60個自然日內(以寄出郵戳時間為準),通過中國郵政EMS或掛號信等方式將本申請表及相關文件寄到:上海市浦東新區浦電路360號陸家嘴投資大廈10層A單元,200122。電話:021-60953568,郵箱:shenjy@ccic-net.com.cn。
3.在本行收到您的完整資料後30個自然日內,保險公司將告知您受理結果。
(請注意下一頁內容)
持卡人聲明及授權事項: 1.本人了解及時正式挂失借記卡為本人義務,因疏于行使此義務而致使損失擴大的,本人願意承擔責任。 2.本人提供的所有資料及本人簽名均完整、真實,如資料不完整而影響失卡保障理賠的,本人願意承擔責任。本人同意並配合交通銀行因實際所需而向任何有關方面了解和查詢有關本申請事宜及相關資訊。 3.本人授權任何具有本人情況記錄的公安部門、銀行、保險公司或其他組織,均可按照交通銀行因本業務需要,提供相關資料。 4.本人同意獲得失卡補償將向第三方追償的權利轉讓給保險公司。公安機關破案後,對於公安機關追回的或第三方對於其借記卡資金損失予以賠償的金額退還給保險公司,但不超過保險公司的賠償金額。 5.本人已完全知悉並了解交通銀行官方網站公佈的《借記卡“用卡無憂”服務附贈失卡保障之服務細則及索賠指引》並自覺遵守相關規定。 |
持卡人簽名(請與借記卡背面簽名一致): __________________________申請日期:____________